自檢記錄編號：
電梯年度自檢報告書
使用單位
註冊**
製造單位華升富士達電梯****
裝置名稱客梯
維保單位
自檢日期
說明1. 本報告書適用於曳引驅動電梯的定期自檢，不適用於防爆電梯、液壓電梯、消防員電梯、雜物電梯；
2. 檢驗依據：
gb7588-2003 《電梯製造與安裝安全規範》
tsg t7001-2009 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》
tsg t5001-2009 《電梯使用管理與維護保養規則》
3. “自檢結果”、“審查結果”欄中分別表示“合格”、“不合格”和“無此項”。要求測試資料的專案應填寫實測資料，測試多個或一組資料時在附表或附圖中記錄；
4. 檢驗所用計量器具均在計量檢定合格或校準有效期內；
5. 檢驗條件應符合tsg t7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》的規定；
6. 對於改造和重大維修的電梯，對改造和重大維修涉及的相關專案及其內容按照本報告進行檢驗，其他專案按照定期檢驗的要求進行檢驗，並在備註欄加以必要的說明；
7. 本報告無相關人員簽名、未填寫檢驗日期、未加蓋檢驗專用章或公章無效；
8. 本報告宜由計算機列印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，修改處應有修改人員的簽章；
9. 本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和施工單位分別儲存；
10. 本自檢記錄僅供參考使用，各單位使用過程中可自行增加自檢專案。
無機房電梯附加檢驗專案
檢測記錄單位（mm）電梯基站為層上端站為層下端站為層
經測量：門鎖鎖緊元件齧合長度最小值為 mm
門扇之間、門扇與立柱、門楣和地坎之間的間隙最大值為 mm
150n人力施加最不利點時層門間隙最大值 mm
經測量：門鎖鎖緊元件齧合長度最小值為 mm
門扇之間、門扇與立柱、門楣和地坎之間的間隙最大值為 mm
150n人力施加最不利點時層門間隙最大值 mm
曳引鋼絲繩公稱直徑： mm
實測直徑： mm